Dysplazie
kyčelního kloubu - DKK
Definice DKK a anatomie
DKK je dědičně
podmíněný chybný vývoj kyčelních kloubů. Jedná se tedy o vývojové,
nikoli vrozené, onemocnění s polygenní dědičností. Na jeho vzniku se
podílí kromě dědičnosti, která je daná genetickou informací, i faktory
vnějšího prostředí. Pro vznik onemocnění je typická laxita kyčelních
kloubů.
Kyčelní kloub tvoří hlavice stehenní
kosti a jamka – tzv. acetabulum. Hlavice je v jamce držena
díky vazu – lig. teres, kterým jsou obě struktury spojeny a také díky
kloubnímu pouzdru. Utváření kloubu se může u jednotlivých plemen
morfologicky lišit, např. hloubka acetabula – velmi hluboké u
bernardýna, bernského salašnického psa, ploché u boxera, labradora..,
oválný tvar jamky u basetů, jezevčíků, španělů a pekinézů.
Funkce kyčelního kloubu
Kyčelní kloub má v rámci pohybového
aparátu 2 základní funkce - jako nosič těla (nosná funkce) a
jako struktura umožňující pohyb (pohybová funkce). Podíl hrudních a
pánevních končetin na těchto funkcích je rozdílný. Hrudní
končetiny jsou méně zaúhlené (úhel mezi kostmi je blízký 180 stupňům),
protože plní hlavně nosnou funkci a podle typu plemene nesou 60 – 80%
hmotnosti těla. Naproti tomu končetiny pánevní jsou více zaúhlené, mají
především funkci pohybovou a nesou 20 – 40% hmotnosti. Při pohybu vpřed
je většina síly přenášena přes kyčelní klouby, obratle a pánev do
těžiště v přední části těla. Síly, které na kyčelní kloub působí při
skoku nebo rychlém startu jsou nepoměrně vyšší než
při stání a mohou dosahovat až šestinásobku hmotnosti zvířete.
Výskyt DKK
Nejčastěji postiženými plemeny jsou:
bernardýn, bulmastif, novofundlandský pes, bernský salašnický pes,
zlatý retrívr, rotvajler, mastif, čau-čau, velký knírač, německý ovčák,
gordon setr.. Nejméně postižená plemena jsou chrti, kolie, belgický
ovčák, sibiřský huski, dalmatin, špic, flat-coated retrívr …
Výskyt ovlivňuje tělesná výška, váha a
rychlost růstu. Bylo prokázáno, že riziko výskytu DKK u obřích plemen
je 50krát a u velkých plemen 20krát vyšší než u malých a
středních plemen. Na druhou stranu, i pokud se dysplazie vyskytne u
jedince malého plemene, nemusí být klinické příznaky nemoci tak výrazné
a proto k diagnostice často ani nedochází. Dysplazie
kyčelního kloubu je na pohlaví nezávislé onemocnění a v 89% případů
postihuje oba kyčelní klouby.
Příčiny vzniku DKK
Hlavní roli při vzniku DKK hraje
dědičnost. Bylo zjištěno, že při křížení dvou negativních jedinců (bez
DKK) je podle různých výzkumů v průměru 26% (16 – 43 %)
pravděpodobnost, že jejich potomek bude mít pozitivní nález. Při páření
jednoho pozitivního (nemocného) a jednoho negativního (zdravého)
jedince je to až 48 % (25 – 62%), u dvou pozitivních rodičů pak je 77%
(46 – 93%) pravděpodobnost postiženého potomka. Při zvyšujícím se
stupni DKK u rodičů roste statisticky četnost a stupeň postižení i u
potomků, bez ohledu na to, nese-li vadné geny otec nebo matka.
Faktory přispívající ke vniku DKK u
štěňat
Chybné utváření
acetabula - aplazie, hypoplazie a porucha ve vývoji lig. teres
Zpožděná
osifikace kyčelní hlavice – možnou příčinou je nedostatečné krevní
zásobení jako následek časné synoviitidy
Nedostatečné
osvalení pánevní oblasti a končetin. Index osvalení pánve udává její
procentuální podíl z celkové váhy. Bylo zjištěno, že s rostoucím
indexem se snižuje i výskyt DKK, přičemž trénink nehraje roli. Podle
některých autorů se jedná o biomechanický problém, při kterém pokud
není vývoj kostry doprovázen adekvátním vývojem svalové hmoty, dojde k
narušení rovnováhy a svalstvo nedrží hlavici dostatečně v jamce.
Častěji jsou proto postižena velká a obří plemena, protože lehká
plemena mají vůči kostře relativně velký objem svalů. Existují i
výhrady vůči této teorii díky výskytu dysplazie u dobře osvalených
plemen jako je baset, corgi, rotvajler.
Chybný vývoj m.
pectineus. Příčinou může být např. myopatie mezi 4. a 121. dnem života,
vedoucí ke zkrácení svalu a tím změně směru hlavice, která míří víc k
okraji acetabula. U osmi týdenních štěňat, u kterých byla přetnuta
úponová šlacha tohoto svalu se v šesti měsících prokázal na
operované straně nižší stupeň dysplazie než na neoperované. Myotomie
však vzniku DKK nezabrání.
Jedinci stejného
plemene s vyšším stupněm DKK vykazují užší pánevní dutinu než jedinci
zdraví nebo s nižším stupněm dysplazie. Vnitřní sklon
pánevních stěn vede také k rotaci acetabula náklonu stropu pánevní
jamky, která tak poskytuje hlavici nižší oporu.
Sakralizace
posledního 7. bederního obratle a jeho spojení s kostí křížovou
(přechodový obratel)
Spáditá záď a
více zaúhlené končetiny (problém hlavně v chovu německých ovčáků).
Kloubní jamka je nerovnoměrně zatížená, zvyšuje se zátěž na její okraj.
Vliv hormonů.
Estrogeny mohou mít vliv na ochablost vazů, vytvoření menší
hlavice stehenní kosti a plošší jamky. K jejich vlivu může dojít při
poruchách metabolismu estrogenů v těle plodu během březosti, při
nadprodukci estrogenů placentou. Na rozvoj DKK může mít vliv i vysoká
produkce růstového hormonu.
Rychlost růstu.
Je daná především dotací energie. Vyšší hmotnost štěňat vede k vyšší
tendenci k rozvoji DKK. Regulovaný růst je důležitý zejména pro
optimální vývoj kostry, přičemž kritické období je do 4,5 měsíce věku.
Kostra nedrží krok s vývojem šlach a svalů, dochází k abnormálnímu
vývoji kostí a kloubů, které jsou nadměrně zatíženy hmotností těla . To
vede k rozvoji inkongruence kloubních ploch mezi hlavicí a acetabulem u
obzvlášť těžkých štěňat. Doporučuje se proto restriktivní krmení , ve
kterém je však dostatek živin a potřebných minerálních látek.
Dalším faktorem
ovlivňujícím výskyt DKK je nadbytek energie v krmivu, nedostatek
bílkovin, nadbytek vápníku. Poměr vápníku a fosforu by měl být udržen v
poměru 1,3 - 2:1. Vliv má rovněž vitamín C, který je důležitý pro
syntézu kolagenu a tím i tvorbu kostní tkáně. Chovatel by se měl
vyvarovat dotací vitamínu D, u nějž hrozí předávkování.
Nadměrný pohyb
štěňat. Až do věku 6 měsíců by měly být omezeny aktivity jako je běh u
kola a velmi intenzivní trénink. Prospěšné je zajistit pohyb spíše na
měkkém a vyvarovat se kluzkým povrchům.
Vývoj DKK a artrózy
Štěňata se rodí se zdravými kyčelními
klouby. To, jestli dysplazie vznikne, závisí na genetické výbavě
každého jedince a faktorech vnějšího prostředí. Příčinou rozvoje DKK je
nestabilita kloubu, která je daná dvěma základními příčinami, špatným
vývojem stříšky jamky (příliš mělká) a laxitou vazu. Další
faktory napomáhající nestabilitě kloubu jsou i nedostatečný svalový
tonus a pevnost kloubního pouzdra. Dysplazie se vyvine tak, že
mechanická zátěž tělesné hmotnosti vede ke zvýšení sil, které působí na
dislokaci hlavice a tím se zvýší i síla působící na vnější okraj jamky.
Díky tomu se pak opožďuje v růstu a je plošší. Dochází k poruše růstu
chrupavky na dorzálním okraji acetabula, v mediální části chrupavka
narůstá dál. Pokud leží hlavice více než polovinou svého průměru mimo
jamku, mluvíme o subluxaci hlavice. Nejkritičtější období je první a
druhý měsíc života, kdy kostní tkáň ještě zcela nenahradila chrupavčitý
model kloubu a každodenní zátěž ovlivní, na kterých místech
se poddajná chrupavčitá tkáň přestaví v tvrdou kostní tkáň.
Artróza je spojena s vyššími stupni
dysplazie a označuje degenerativní změny na kloubu. Primární artróza je
u starších zvířat bez zjevné příčiny. Zde se jedná o artrózu
sekundární, která je následkem dysplazie a může se vyskytnout i u
jednoletých zvířat. Při nerovnoměrném zatížení chrupavčitých
kontaktních ploch kloubu - plocha, na kterou síla působí je
díky patologickým poměrům zmenšená a tím se zvyšuje i tlak působící na
tuto plochu, což vede k přetížení chrupavky. Chrupavka se opotřebovává
až na subchondrální kost (změna není rentgenologicky viditelná),
dochází k přestavbě a novotvorbě kosti - zesílení, které na rtg snímku
vidíme jako tzv. subchondrální sklerózu. Na nezatížených okrajích
kloubu vznikají kostěné osteofyty jako tendence ke zvýšení kontaktní
plochy. Tvoří se nejčastěji na kraniolaterálním okraji acetabula,
hlavici a přechodu krčku a hlavice. Časem může dojít i k tvorbě velkých
kostních tělísek o velikosti 3 – 10 mm.
Mění se i kloubní pouzdro. U zdravého
kloubu je tenké jako pergamenový papír, u nemocného jedince může mít
sílu až 10 mm. Zesiluje se a opotřebovává i kloubní vaz. Dochází k
zánětu kloubního pouzdra. Reaktivní synoviitida vede ke zmnožení
kloubní tekutiny a ke změně jejího složení, což dál vede k poškození
chrupavky.
Diagnóza a klinické projevy dysplazie
Jen okolo 25% psů trpících dysplazií
vykazuje klinické příznaky. Projevy závisí jak na stupni dysplazie
(lehký, střední, těžký), tak na zátěži, které je pes během života
vystaven. Ta ovlivňuje i věk, kdy se potíže spojené s tímto onemocněním
projeví. Je potřeba zmínit, že ne vždy korelují klinické příznaky s
rentgenologickým nálezem.
Nejčastější příznaky jsou: obtížné
vstávání, potíže „než se rozejde“- to znamená strnulá, neohebná chůze
první kroky po klidu, vrávorání zadních nohou, subluxace kyčle při
každém kroku (pohmatem), obroušené drápy zadních končetin, potíže při
chůzi do schodů, uklouznutí při běhání do zatáčky, současné odrážení se
oběma pánevními končetinami, opožděné reakce na povel sedni a lehni,
při pohybu je hlava nesena níž a zároveň může být vyklenutý hřbet -
přesun těžiště a vyšší zátěž na předních končetinách, změna potíží při
změně počasí – neprospívá hlavně zima a vlhko, může se objevit i
zvýšená agresivita v důsledku bolesti, asymetrie při sezení - bolavá
končetina není pod tělem, ale vytočená do strany, atrofie svaloviny
pánevních končetin, bolestivost a krepitace při pasivní flexi, extenzi,
rotaci.
Akutní fáze dysplazie
Nejčastěji se objevuje ve věku 5 – 8
měsíců. U štěňat pozorujeme houpavou chůzi, většinou bez příznaků
bolesti nebo náhlé potíže při vstávání apod. Bolest může souviset s
mikrofrakturami v dorzální části kyčelní jamky (rentgenologicky
nezjistitelné) díky tlaku subluxované hlavice na její
nedostatečně zkostnatělý okraj. S vyhojením těchto mikrofraktur bolest
kolem 8 – 11 měsíce odezní. Další příčiny bolesti souvisí s natahováním
dobře inervovaného kloubního pouzdra nestabilního kloubu, přičemž tím
dochází i k jeho zesílení. V neposlední řadě bolest vyvolávají i
kontraktury okolních svalů, jako snaha o stabilizaci kloubu. U většiny
psů dochází ve 12 –14 měsících bez ohledu na stupeň dysplazie ke
stabilizaci poměrů a přechodnému vymizení bolesti.
Chronická fáze dysplazie
Postihuje většinou psy od 1-1,5 roku
věku a je podmíněna sekundárně – artrózou. Rozlišujeme dva typy bolesti
– bolest rozjezdovou a zátěžovou. Projevuje se neochotou k pohybu a
kulháním, spíš než naříkáním. Může při vzrušení – hra, aport,
hon - přechodně vymizet. Artróza je nejdříve bezpříznaková – latentní,
protože dochází k poškození chrupavky, která nemá receptory bolesti,
toto poškození však dříve či později vede k synoviitidě a zánětu
kloubního pouzdra, které už receptory bolesti obsahuje, dochází i k
podráždění periostu marginálními osteofyty a svalovým
spazmům. Bolest vede k omezení rozsahu pohybu kloubu - ze 110 až na 45
stupňů, k atrofii svalů a hypertrofii svaloviny předních končetin.
Projevy závisí na povaze psa, stupni postižení, věku, váze, osvalení,
počasí apod.
Diagnostika DKK
Manuální diagnostika DKK
Prokazujeme nestabilitu kyčelního
kloubu pomocí Ortolaniho testu po vyblokování svalového tonu
pomocí narkózy. Nejlépe je vybavitelný u mladých jedinců do 4
- 8 měsíců. Později mohou sekundární změny fixovat hlavici v
jamce. Pacient je v boční poloze, kyčel a koleno v úhlu 90
stupňů. Princip spočívá ve snaze vytlačit hlavici kyčelního kloubu na
okraj jamky (nestabilita), přičemž po abdukci opět zapadne,
často s dobře slyšitelným kliknutím.
Rentgenologická diagnostika DKK
Rentgenologická diagnostika přesného
stupně dysplazie není ve věku od 4. – 11. měsíce možná, protože zhruba
u 20% testovaných jedinců se výsledek může ať už k horšímu nebo k
lepšímu ještě změnit. Platí ale, že u zvířat, u nichž není v tomto
období zjištěna dysplazie, může dojít od 12. měsíce ke změně většinou
maximálně o jeden stupeň, to znamená, že většinou nezjistíme horší
stav, než je lehká forma DKK. Lehká forma dysplazie se může s
věkem buď upravit na negativní - zdravý jedinec, zůstat na lehkém
stupni, nebo se zhoršit na střední stupeň dysplazie. U jedinců, u nichž
byl v raném věku zjištěn střední nebo těžký stupeň většinou výsledek
zůstává.
Posouzení RTG DKK
Minimální věk pro posouzení snímků na
vyhodnocení dysplazie kyčelních kloubů je 12, 18 nebo 24 měsíců podle
plemene a požadavků chovatelských klubů. Vyšší věk je požadován zejména
u obřích plemen.
Pro zhotovení oficiálního snímku je
nutná sedace psa k vyblokování svalového tonu a pro umožnění optimální
polohy. Snímek se zhotovuje na zádech, s nataženými a mírně vtočenými
pánevními končetinami, kyčelní klouby, kolena i hlezenní klouby uvedeme
do extenze. Končetiny musí probíhat paralelně, tak, aby čéšky byly na
snímku uprostřed stehenní kosti. Pánev nesmí být rotovaná.
Na snímku se hodnotí tvar hlavice,
hloubka zanoření hlavice, symetrie kloubní štěrbiny, Norberg – Olssonův
úhel, degenerativní změny.
Podle FCI se hodnotí DKK takto:
STUPEŇ
DKK |
POPIS
|
A
|
negativní,
bez příznaků dysplazie
Kongruentní
hlavice a acetabulum, Norberg – Olssonův úhel je 105 stupňů a více.
Kraniolaterální okraj acetabula je ostře ohraničený a mírně zaoblený,
kloubní štěrbina je úzká a pravidelná, střed hlavice leží mediálně od
dorzálního okraje acetabula
|
B
|
hraniční dysplazie, přechodný stupeň
Mírná inkongruence, střed hlavice leží mediálně od DOA, N-O
úhel je 105 a více. Nebo jsou hlavice femuru a acetabulum kongruentní a
úhel je nižší než 105.
|
C
|
mírná dysplazie
Kloubní plochy jsou inkongruentní, N-O úhel je větší než 100.
Kraniolaterální okraj je mírně oploštělý, střed hlavice je na úrovni
DOA. Mírná artróza.
|
D
|
střední dysplazie
Výrazná inkongruence se subluxací, střed hlavice leží
laterálně od DOA. N-O úhel je více než 90 stupňů. Kraniolaterální okraj
acetabula je oploštělý a/nebo jsou zřetelné příznaky artrózy.
|
E
|
těžká
dysplazie
Výrazné změny v kyčelním kloubu jako subluxace nebo luxace,
N-O úhel je méně než 90 stupňů.Výrazné oploštění kraniolaterálního
okraje acetabula , deformace hlavice, další příznaky artrózy. |
Existují
různá hodnotící schémata, mezi nejnovější patří to, kdy je hodnoceno
sedm parametrů , každý počtem bodů od 0 do 4 . Po vyhodnocení se
jednotlivé body sečtou a stupni A odpovídají 0 – 2 body - zdravý kloub,
stupni B 3 - 7 bodů - přechodná forma, 8 – 14 bodů nízký stupeň
dysplazie C, 15 – 21 bodů střední stupeň D, 22 – 28 bodů vysoký stupeň
dysplazie E. Parametr 1.1,1.2,1.3 popisují acetabulum, 2.1,2.2 hlavici
a krček femuru, 3 a 4 vzájemné postavení hlavice a acetabula -
kongruitu kloubní štěrbiny a Norberg – Olssonův úhel.
Léčba DKK
Konzervativní řešení
Všeobecná opatření - restrikce krmení a
tím snížení váhy a zátěže kloubu, u krátkosrstých psů by měla být žebra
viditelná, u ostatních plemen alespoň hmatatelná. Vyvarovat se
nadměrnému pohybu - špatná je hlavně dlouhá zátěž a krátká
intenzivní zátěž - skoky, starty. Je dobrý pravidelný pohyb
nejlépe kontrolovaný (na vodítku), který vede k trénování
svalů a brání ztuhlosti kloubů. Při pohybu by neměly být
překročeny hranice bolesti (objeví se kulhání) a únavy. Doporučitelný
je naopak pohyb, který šetří klouby, to znamená pohyb na měkkých
površích a plavání. Hry s ostatními psy, hony a podobně vedou k
potlačení bolesti a přetěžování. Místo k ležení by mělo být měkké a
suché. V rámci fyzioterapie je možno použít elektrickou dečku k
prohřívání kloubů, zvýší se tak prokrvení tkáně, což vede k úlevě od
bolesti a uvolnění spazmů.
Medikamentózní terapie zahrnuje použití
nesteroidních antiflogistik a analgetik, které zvyšují kvalitu života,
jejich nebezpečí spočívá v omezení pocitů bolesti a tím přetěžování.
Dále se používají chondroprotektiva podporující regeneraci
chrupavky. Účinnou látkou je u většiny glukosamin sulfát, který
podporuje tvorbu glykosaminoglykanů - základních součástí chrupavky,
které vážou vodu a zvyšují její elasticitu. Anabolika zajišťují funkční
zlepšení vlivem zvýšeného osvalení a tím zvyšující se stability kloubu.
Nesmí se však používat u psů před ukončením růstu, protože mají vliv na
uzavření růstových zón.
Operativní řešení
Na tomto místě krátce zmíním jednotlivé
metody.
Juvenilní symfyziodéza
Jedná se o velmi účinnou metodu
prováděnou u štěňat ve věku 12 –16 týdnů. Při operaci se pomocí
elektrokauteru způsobí termická nekróza germinálních chondrocytů, což
vede k předčasnému uzávěru růstové ploténky stydké kosti. Část pánve
tak předčasné růst ukončí, její dorzolaterální část však roste dál a
dochází k ventrolaterální rotaci
acetabula a zlepšení překrytí hlavice kloubní jamkou.
Trojitá osteotomie pánve
Indikací je nedostatečné zanoření
kloubní hlavice do jamky, i když je dost velká - hluboká a kongruentní,
artróza je zatím minimální, používá se u psů velkých plemene stáří 5-12
měsíců. Kontraindikací je nedostatečná hloubka jamky, jiné ortopedické
nebo neurologické potíže a deficity. Při této metodě se přeruší kost
sedací, kyčelní i stydká, přičemž po zvýšení náklonu acetabula
až o 60 stupňů se kosti fixují ploténkou a drátem.
Resekce hlavice
Odříznutím kloubní hlavice se přeruší
kostní kontakt a zdroj bolesti, časem se vytvoří fibrózní
spojení – pakloub. Metoda je určena psům s vysokým stupněm artrózy a
bolesti. Limitující je její využití u jedinců do hmotnosti 15 kg. Při
této metodě je důležité zvládnout rekonvalescenci. Spočívá nejdříve v
procvičování končetiny pasivními pohyby, později aktivně, plaváním
apod. Rychlost s jakou se pacient bude zotavovat závisí také na stupni
atrofie svaloviny před operací.
Totální endoprotéza
Finančně náročná metoda. Jamka
acetabula se nahrazuje polyethylenovou jamkou a hlavice kovovou
protézou. Kandidáty jsou pouze dospělí psi většinou velkých plemen.
Ostatní
Přetětí musculus pectineus - jedná se o
přitahovač stehna, přetnutím jeho úponové šlachy dojde pouze
k omezení bolesti snížením tahu na kloubní pouzdro, vývoj artrózy ale
pokračuje. Tato metoda se již nepoužívá.
Denervace kloubního pouzdra - metoda
spočívá v odstranění inervace v okolí kloubního pouzdra, které
zajišťují n. gluteus cranialis, n. ischiadicus, n. femoralis a n.
obturatorius.
Osteosyntéza a operativní korekce
proximální části stehenní kosti, tak, aby hlavice zapadla hlouběji do
kloubní jamky.
Prodloužení krčku stehenní kosti pomocí
vytětí klínu v kosti a fixace šrouby.
Plastika kyčelní jamky biokompatibilním
osteokonduktivním polymerem.
Alternativní řešení
V literatuře je uvedena i možnost
alternativní terapie, kdy se aplikují dutou jehlou v akupunkturních
bodech implantáty zlatých částic, které neutralizují negativní
elektrický náboj v kloubu a snižují bolest. Aplikují se
extraartikulárně do oblasti kloubu. Účinek by se měl dostavit do
jednoho týdne.
Prevence DKK
Selekce chovných zvířat se provádí díky
rtg diagnostice a standardizovanému vyhodnocování snímků. Tím může
docházet k páření pouze zdravých zvířat. I taková však mohou
být nositeli defektních genů, které se neprojevily díky pozitivnímu
vlivu prostředí . Bylo zjištěno, že 63% potomků od rodičů, kteří byli
prostí dysplazie je rovněž prostých, 37 % však nese defektní
geny, to znamená, že dysplazie se u nich neprojevila jen díky vlivu
vnějšího prostředí. Proto se pářením těchto jedinců může objevit
dysplazie u jejich potomků a tato selekce je tudíž pomalá a
účinná jen do určitého rozsahu. Vyšším stupněm je selekce rodičů na
základě fenotypu a rtg vyšetření jejich potomků. Tato selekce je z
hlediska ozdravění chovu efektivnější. Kromě potomků lze testovat i
ostatní příbuzné, prarodiče, sourozence apod. Čím bližší příbuzní, tím
vyšší procento dědičných vloh. Nejvyšší vypovídací hodnotu mají
potomci, před prvním připouštěním chovných zvířat i jejich sourozenci a
rodiče.
Dysplazie kyčelního kloubu je
nejčastějším ortopedickým onemocněním u velkých plemen psů. Cílem
rentgenologické diagnostiky je zajistit genetickou kontrolu
onemocnění vzhledem k populaci a poskytnout předpověď
onemocnění a jeho závažnosti u jedince dlouho před tím,
než se vyvinou klinické příznaky.
Autor článku MVDr.
Pavla Hyclová © 2006 VETCENTRUM Duchek s.r.o.
www.vetcentrum.cz